楊平又留下來跟施主任聊一會，他邊聊邊再邊翻閱放在置架上的病歷。

這個患者也年輕的，才三十多歲，男，已婚，這也應該是家裡的頂樑柱吧，沒有胃管前好好的，四肢活完全自如，現在高位截癱，多麼痛心的事。

這事肯定算醫療事故，臨床醫療工作如履薄冰，慎之又慎，這是由醫療工作的質決定的，用張宗順教授的話說，怎麼嚴格要求都不過分。

導致這樣的錯誤，其實是很多環節完全失守造的。

如果主管醫生把好自己這一關，對於患者一些特殊的病多與護士通，提醒護士患者不久前剛剛做過顱鞍區的腫瘤切除，儘量不要胃管，如果一定要胃管，最好在窺鏡下作，這樣完全可以避免這種悲劇。

醫生這一關失守，到護士這邊。

護士如果對這個患者的病史做到基本掌握，胃管的各種忌症和注意事項都爛於心，也能夠避免這種悲劇。

如果護士這邊也掉，主任查房和護士長查房的時候細心一點，也能夠看出這個患者的特殊，加以指導提醒。

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